Gmina Czajków Biuletyn Informacji Publicznej

 

..........................., dnia...........................................

Wnioskodawca[1]

 

.......................................................................

 

.......................................................................

 

.......................................................................

                                                                                        

                                                                                         Wójt Gminy ..................                

...................................................................

...................................................................

...................................................................

 

Na podstawie art. 52 ust. 2 w związku z art.64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2012 r. poz. 647, 951 i 1445, z 2013 r. poz. 21), zwracam się z wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy*, ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego (obiektów kubaturowych)* dla zmiany zagospodarowania terenu  położonego w .............................................  przy ul. ........................................................................

obejmującej nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym

....................................................................................................................................................................

polegającej na:

 budowie, rozbudowie, nadbudowie, przebudowie*

 

......................................................................................................................................................

obiekt i rodzaj zabudowy[2]

 

.......................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................

 

oraz urządzenia budowlane poza terenem inwestycji na działkach ewid. nr [3].

................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................

[1] Imię Nazwisko osoby fizycznej lub przedstawiciela jedn. organizacyjnej lub pełnomocnika (załącznik pełnomocnictwo z opłatą skarbową w wys. .......zł), adres z kodem i telefonem.

* niepotrzebne skreślić

[1]należy podać funkcję budynków lub obiektów budowlanych z określeniem rodzaju zabudowy: a) zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna lub wielorodzinna, b) usługowa,  c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych, ogrodniczych, d) zabudowa produkcyjna  

(np.  budynek mieszkalny i garaż w zabudowie jednorodzinnej lub zespół garażowy w zabudowie wielorodzinnej  lub budynek usługowy z częścią mieszkalną oraz garażem w zabudowie usługowej lub budynek zakładu rzemieślniczego, budynek magazynowy, budynek biurowy z częścią mieszkalną w zabudowie usługowej lub inne.)

[1] projektowane obiekty liniowe znajdujące się poza granicą inwestycji np. zjazd z drogi publicznej, przyłącze infrastruktury zlokalizowane w pasie drogowym lub na działkach sąsiednich, które nie są przewidziane do włączenia do terenu inwestycji.

1. Granice terenu objętego wnioskiem należy przedstawić na kopii mapy zasadniczej, lub w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1: 500 lub 1: 1000 (dla inwestycji liniowej dopuszczalne również 1: 2000) - obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszar oddziaływania inwestycji oraz  obszar niezbędny do analizy wniosku wynikający z art. 61 ust. 1 pkt 1 i 2 (nie mniej jednak niż 50m od granicy nieruchomości).

 

Uwaga: pojęcie oddziaływanie musi być tutaj szeroko rozumiane, zarówno jako wpływ na środowisko przyrodnicze, jak i na nieruchomości sąsiednie (w szerokim znaczeniu sąsiedztwa). Granice obszaru oddziaływania wyznacza oddziaływanie faktyczne, polegające w szczególności na emisji zanieczyszczeń, powodowaniu nadmiernego hałasu, a nawet utrudnianiu nasłonecznienia. W pojęciu oddziaływania mieści się zatem rzeczywisty wpływ, zarówno na korzystanie z innych nieruchomości, niekoniecznie graniczących z obszarem przeznaczonym pod inwestycję, jak i na wartości prawnie chronione, jak np. środowisko, zabytki czy funkcjonowanie obiektów użyteczności publicznej albo obiektów związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa państwa. Ocena prawna dopuszczalności tych wpływów powinna się opierać na przepisach prawa powszechnie obowiązującego, dotyczących tych sfer oddziaływania (np. prawo ochrony środowiska, prawo ochrony przyrody). Na załączonej kopii mapy powinien się więc znaleźć cały obszar objęty szeroko rozumianym oddziaływaniem, a nie tylko miejsce lokalizacji inwestycji. Zasięg wskazanego obszaru podlega merytorycznej ocenie. Jeżeli organ dojdzie do wniosku, ze został on przedstawiony zbyt wąsko, wezwie wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku.

 

 

2. Charakterystyka inwestycji.

 

a)      Ilość, sposób rozwiązania infrastruktury, w przypadku braku uzbrojenia działki umożliwiającego bezpośrednie wykonanie przyłącza data i numer umowy zawartej między gestorem sieci wraz z kopią umowy stanowiącej załącznik do wniosku:

 

-           zapotrzebowanie na wodę.....................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

-           zapotrzebowanie w energię elektryczną ..............................................................................

 

...................................................................................................................................................

 

-           sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków................................................................

 

...................................................................................................................................................

 

inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej

-           zjazdy lub budowa dróg .....................................................................................................

 

.........................................................................................................................................

 

-           odprowadzenie wód opadowych

 

...................................................................................................................................................

 

-           zaopatrzenie w energię cieplną i paliwa

 

...................................................................................................................................................

 

-           w razie potrzeby sposób unieszkodliwiania odpadów

 

...........................................................................................................................................................

b) CHARAKTERYSTYKA URBANISTYCZNA INWESTYCJI: Opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym  przeznaczenia i gabarytów obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu przestawione w formie graficznej.

Przedstawienie tych danych musi mieć prócz formy opisowej także część graficzną na kserokopii mapy (art. 52 ust. 2 pkt 2b ustawy).

Wniosek powinien zatem zawierać projekt urbanistyczny uzupełniony stosownym opisem. Ma on szczególne znaczenie dla określenia dopuszczalności projektowanego zagospodarowania terenu z punktu widzenia przepisów prawa, w tym zasady dobrego sąsiedztwa (art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy)

 

Projektowane zagospodarowanie

OBIEKT	pow. zabud. (m2)	inne dane charakteryz. obiekt	ilość kond. nadziem.	szerokość elewacji frontowej (m)	geometria dachu: -kąt w stop. -układ połaci -wysokość kalenicy lub attyki
					- - -

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

c) Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko.

Przy określaniu charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji należy, przede wszystkim, brać pod uwagę przepisy Prawa budowlanego, odnoszących się do norm technicznych inwestycji.

 

.....................................................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

Przy określaniu danych charakteryzujących wpływ inwestycji na środowisko wniosek musi zawierać określenie oddziaływań na środowisko, w szczególności negatywnych.

 

.......................................................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

3. We wniosku ustalenie warunków zabudowy, który dotyczy budowy obiektu handlowego, należy podać powierzchnię sprzedaży zgodnie z art. 64 ust. 2 ustawy

................................................................................................................................

 

4. Załączam dodatkowo następujące uzgodnienia, opinie:[4]

................................................................................................................................

..................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Załączniki:

1. Określenie granic terenu objętego wnioskiem przedstawionych na kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 

2. Część graficzna zgodnie z art. 52 ust. 2 pkt 2 b zgodnie z pkt 2 b wniosku.

3. Pełnomocnictwo inwestora *                                 

                                                

 

 

 

..........................., dnia...........................................

Wnioskodawca[1]

 

.......................................................................

 

.......................................................................

 

.......................................................................

                                                                                        

                                                                                         Wójt Gminy ..................                

...................................................................

...................................................................

...................................................................

 

Na podstawie art. 52 ust. 2 w związku z art.64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2012 r. poz. 647, 951 i 1445, z 2013 r. poz. 21), zwracam się z wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy*, ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego (obiektów kubaturowych)* dla zmiany zagospodarowania terenu  położonego w .............................................  przy ul. ........................................................................

obejmującej nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym

....................................................................................................................................................................

polegającej na:

 budowie, rozbudowie, nadbudowie, przebudowie*

 

......................................................................................................................................................

obiekt i rodzaj zabudowy[2]

 

.......................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................

 

oraz urządzenia budowlane poza terenem inwestycji na działkach ewid. nr [3].

................................................................................................................................................

 

.................................................................................................................................................

1. Granice terenu objętego wnioskiem należy przedstawić na kopii mapy zasadniczej, lub w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1: 500 lub 1: 1000 (dla inwestycji liniowej dopuszczalne również 1: 2000) - obejmującej teren, którego wniosek dotyczy i obszar oddziaływania inwestycji oraz  obszar niezbędny do analizy wniosku wynikający z art. 61 ust. 1 pkt 1 i 2 (nie mniej jednak niż 50m od granicy nieruchomości).

 

Uwaga: pojęcie oddziaływanie musi być tutaj szeroko rozumiane, zarówno jako wpływ na środowisko przyrodnicze, jak i na nieruchomości sąsiednie (w szerokim znaczeniu sąsiedztwa). Granice obszaru oddziaływania wyznacza oddziaływanie faktyczne, polegające w szczególności na emisji zanieczyszczeń, powodowaniu nadmiernego hałasu, a nawet utrudnianiu nasłonecznienia. W pojęciu oddziaływania mieści się zatem rzeczywisty wpływ, zarówno na korzystanie z innych nieruchomości, niekoniecznie graniczących z obszarem przeznaczonym pod inwestycję, jak i na wartości prawnie chronione, jak np. środowisko, zabytki czy funkcjonowanie obiektów użyteczności publicznej albo obiektów związanych z zapewnieniem bezpieczeństwa państwa. Ocena prawna dopuszczalności tych wpływów powinna się opierać na przepisach prawa powszechnie obowiązującego, dotyczących tych sfer oddziaływania (np. prawo ochrony środowiska, prawo ochrony przyrody). Na załączonej kopii mapy powinien się więc znaleźć cały obszar objęty szeroko rozumianym oddziaływaniem, a nie tylko miejsce lokalizacji inwestycji. Zasięg wskazanego obszaru podlega merytorycznej ocenie. Jeżeli organ dojdzie do wniosku, ze został on przedstawiony zbyt wąsko, wezwie wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku.

 

 

2. Charakterystyka inwestycji.

 

a)      Ilość, sposób rozwiązania infrastruktury, w przypadku braku uzbrojenia działki umożliwiającego bezpośrednie wykonanie przyłącza data i numer umowy zawartej między gestorem sieci wraz z kopią umowy stanowiącej załącznik do wniosku:

 

-           zapotrzebowanie na wodę.....................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

-           zapotrzebowanie w energię elektryczną ..............................................................................

 

...................................................................................................................................................

 

-           sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków................................................................

 

...................................................................................................................................................

 

inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej

-           zjazdy lub budowa dróg .....................................................................................................

 

.........................................................................................................................................

 

-           odprowadzenie wód opadowych

 

...................................................................................................................................................

 

-           zaopatrzenie w energię cieplną i paliwa

 

...................................................................................................................................................

 

-           w razie potrzeby sposób unieszkodliwiania odpadów

 

...........................................................................................................................................................

b) CHARAKTERYSTYKA URBANISTYCZNA INWESTYCJI: Opis planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym  przeznaczenia i gabarytów obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu przestawione w formie graficznej.

Przedstawienie tych danych musi mieć prócz formy opisowej także część graficzną na kserokopii mapy (art. 52 ust. 2 pkt 2b ustawy).

Wniosek powinien zatem zawierać projekt urbanistyczny uzupełniony stosownym opisem. Ma on szczególne znaczenie dla określenia dopuszczalności projektowanego zagospodarowania terenu z punktu widzenia przepisów prawa, w tym zasady dobrego sąsiedztwa (art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy)

 

Projektowane zagospodarowanie

OBIEKT	pow. zabud. (m2)	inne dane charakteryz. obiekt	ilość kond. nadziem.	szerokość elewacji frontowej (m)	geometria dachu: -kąt w stop. -układ połaci -wysokość kalenicy lub attyki
					- - -

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

c) Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko.

Przy określaniu charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji należy, przede wszystkim, brać pod uwagę przepisy Prawa budowlanego, odnoszących się do norm technicznych inwestycji.

 

.....................................................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

Przy określaniu danych charakteryzujących wpływ inwestycji na środowisko wniosek musi zawierać określenie oddziaływań na środowisko, w szczególności negatywnych.

 

.......................................................................................................................................................

 

....................................................................................................................................................

 

.......................................................................................................................................................

 

3. We wniosku ustalenie warunków zabudowy, który dotyczy budowy obiektu handlowego, należy podać powierzchnię sprzedaży zgodnie z art. 64 ust. 2 ustawy

................................................................................................................................

 

4. Załączam dodatkowo następujące uzgodnienia, opinie:[4]

................................................................................................................................

..................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Załączniki:

1. Określenie granic terenu objętego wnioskiem przedstawionych na kopii mapy zasadniczej lub, w przypadku jej braku, na kopii mapy katastralnej, przyjętych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmujących teren, którego wniosek dotyczy, i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500 lub 1:1000, a stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 

2. Część graficzna zgodnie z art. 52 ust. 2 pkt 2 b zgodnie z pkt 2 b wniosku.

3. Pełnomocnictwo inwestora *